Восстановительное лечение системных хронических заболеваний внутренних органов пациентов от 12 до 80 лет

Анкета для консультации у врача

Зачем заполнять анкету
Уважаемые пациенты, обращаем Ваше внимание, что Клиника Гавриловой имеет только 1 отделение,
расположенное в городе Самара,
где созданы все условия для приезжих и сосредоточены все специалисты и оборудование. К нам приезжают пациенты не только из России, но и со всего мира. Поэтому, помимо эффективного лечения, мы уделили еще много внимания организации работы и сервису клиники.

Во время консультации, врач задает одни и те же вопросы. Чтобы сэкономить время, чтобы помощь врача была для вас максимально полезной и персональной, чтобы больше времени консультации было уделено самой консультации, мы просим Вас заполнить небольшую анкету. Благодарим Вас за понимание! 

Ответьте на следующие вопросы

Внимание! Компьютерная рефлексотерапия имеет ряд противопоказаний.

Выберите область Вашей проблемы

Опишите в свободной форме не более 5 основных жалоб или симптомов

Выберите принимаемые препараты
Далее

Перечислите другие имеющиеся заболевания
Укажите год последней перенесённой операции, если была
Укажите любую дополнительную информацию и свои вопросы врачу, если считаете это необходимым.
4.4. Прикрепите к анкете фотографии или сканы имеющихся у Вас на руках обследований в соответствии с приведённым ниже перечнем:
  • Протоколы (описания) УЗИ щитовидной железы любой давности
  • Результаты анализов крови: ТТГ, Т4св, АТ-ТПО, АТ-ТГ
  • Консультативное заключение эндокринолога
  • Протоколы (описания) УЗИ молочных желез и щитовидной железы любой давности
  • Анализы крови на половые гормоны (ЛГ, ФСГ, ДГЭАС, прогестерон, пролактин, эстрадиол, АМГ, тестостерон)
  • Консультативное заключение и назначения гинеколога
  • Протокол (описание) МРТ позвоночника или данные рентгенографии
  • Консультативное заключение невролога
  • УЗДГ сосудов шеи
  • Протокол (описание) МРТ или данные рентгенографии суставов
  • Биохимический анализ крови
  • Общий анализ крови (ОАК), СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, фибриноген, АЦЦП
  • Консультативное заключение ревматолога
  • История развития ребенка
  • Консультативное заключение педиатра
  • Протоколы (описания) обследований
  • Анализы крови
  • Консультативное заключение лечащего врача
Ещё файл
Что мы лечим
Заболевания щитовидной железы
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Эндокринные гинекологические заболевания
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Аллергические заболевания
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Аутоиммунные заболевания
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Неврологические заболевания
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Заболевания пищеварительной системы
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Отделение педиатрии
УЗНАТЬ БОЛЬШЕ
Как мы лечим

Сделано в
Все права защищены © 2019 Клиника Гавриловой - компьютерная рефлексотерапия в Самаре
Введённое имя, проверьте пожалуйста ещё раз корректность указанного телефона
Номер
Всё верно
Поправить
Убедитесь в корректности номера телефона, цифра 8 в начале номера - это +7 (код страны Россия)
Если ваш номер 8-xxx-xxx-xx-xx, то он заполняется как +7xxxxxxxxxx
Всё верно
Поправить
Запрос на консультацию зарегистрирован.
Ожидайте, наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время с 8 до 17 часов (по Москве) в будни.
Закрыть
В выбранном регионе номер телефона состоит из X цифр. Проверьте пожалуйта еще раз номер телефона
Закрыть
Введите имя
Закрыть
Закрыть